医療・介護の事務

レセプト請求、返戻・査定、国保連請求、訪問看護の特記事項。病院・クリニック・介護施設の事務を、締切と実務の手順で解説します。外注できる範囲と院内に残す判断も示します。

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査定は減額して支払われ、返戻は支払われずに戻ってきます。事由の記号の読み方、再審査請求で取り戻せる査定と取り戻せない査定、原則6か月という期限を一次情報で示します。

訪問看護指示書の有効期間は最長6か月で、医療保険では期間外の訪問を請求できません。記載のない指示書は1か月扱い、特別訪問看護指示書は14日・原則月1回。令和8年度改定後の通知で、指示日と指示期間の違いと管理表の作り方を確かめます。

訪問介護の請求は各月分を翌月10日までと命令で定められています。締切と支払日は国保連ごとに違い、初回加算200単位のような取りこぼしやすい加算もあります。法令と各連合会の案内の原文で確認します。

居宅介護支援費は給付管理票を出していることが算定の条件です。逓減制の44件目・45件目、居宅介護支援費(Ⅱ)の49件目・50件目への読み替え、人員基準との違いを厚生労働省の通知から確認します。

令和7年度の原審査では、請求1万件あたり138.2件が査定されました。査定の理由を示す8つの記号、機械が見ている割合、再審査で戻せる分まで、支払基金の公表値で示します。

返戻・保留・査定・過誤は別物です。保留は再請求が要りません。国保連の3段階チェックごとに、受給者情報・事業所台帳・重複提出・給付管理票の突合で止まる理由を並べます。

訪問看護の請求は、要介護認定があれば介護保険が原則です。医療保険になる例外は告示第四の一の3つと入院中の外泊で、令和8年6月の改定後も変わっていません。10日締めの提出先と受付時刻の違いも表にしました。

訪問看護レセプトの特記事項は記載要領の通知で定められ、2026年3月27日に改正通知が出ています。番号一覧の探し方と、記載を左右する別表第七の20疾病・別表第八の5区分を原文で確認します。

医療法が委託先を法令で縛っているのは検体検査を含む8業務で、診療報酬請求事務は入っていません。8つの工程のどこを出せるか、院内に残る4つの仕事、個人情報保護法上の扱いを条文で示します。

外来レセプトの点検は1件120〜250円、月額固定なら5万円前後。件数別の試算、見積もりに入っていない返戻対応、職員を1人雇う場合との比較まで、公開料金をもとに並べました。

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